Sexmanus orsakar smärta

I augusti 2020 skriver barnmorskan Katarina Svensson Flood ett inlägg i sociala medier om samlagssmärtor. I sin vardag möter hon unga kvinnor som har ont varje gång de har samlag. Hon ser såriga slidor och blygdläppar. Hör om smärta i magen vid penetration. Den vanligaste förklaringen är »hårt sex«, en vana som pressats fram av allt mer lättillgänglig porr. Ungdomar konsumerar så mycket porr att de bara kan tända på förnedring, att smärta normaliserats.

Ungdomar tror att sex ska göra ont, skriver barnmorskan vars inlägg drog igång en hetsig debatt i höstas. Röster höjdes där unga beskrevs som hjärntvättade och porrskadade. Andra menade att debatten var alarmistisk. Ett politiskt löfte om obligatorisk sexualkunskap på lärarutbildningen följde.

»Penetration eller omslutande sex är en återkommande del i sexmanuset.«

_{Hanna Whale, barnmorska}

Överläkaren och forskaren Nina Bohm-Starke och barnmorskan Hanna Whale välkomnar höstens debatt. Men ingen av dem har mött unga kvinnor som skadats fysiskt av sex. De möter däremot kvinnor som haft sex som inte känts bra, vilket enligt Nina Bohm-Starke kan bidra till att utveckla vestibulit.

Hanna Whale möter ofta unga med stereotypa idéer om hur sex ska vara, vilket skapar en press att prestera. Hon kallar det ett »sexmanus någonstans mellan porr och romantisk komedi«.

– Man ska hångla, dämpa belysningen och sedan ha sex hela natten, först ska tjejen komma, sedan killen. Penetration eller omslutande sex är en återkommande del i sexmanuset. Det är så heteronormativt befäst. Det tänker jag också är skadligt.

En svensk studie från början av 2000-talet visade att knappt 20 procent av kvinnor mellan 20 och 30 år har haft samlagssmärtor i mer än sex månader, enligt Nina Bohm-Starke vid kvinnokliniken på Danderyds sjukhus.

Vestibulit som är den vanligaste orsaken till långvarig smärta drabbar främst unga i fertil ålder. Slemhinnan runt slidmynningen gör ont vid beröring eller tryck. Vestibulit är en uteslutningsdiagnos som sätts när man inte hittar andra förändringar i vävnaden som kan förklara smärtan, som återkommande svampinfektioner eller vissa hudsjukdomar. Med stigande ålder minskar förekomsten av samlagssmärta. För äldre som drabbas är orsakerna ofta hormonella förändringar som att närma sig klimakteriet.

»Jag har så ont att jag inte kan gå till skolan vissa dagar.«

För 18-åriga Zoe Tiger Almqvist började problemen för 3,5 år sedan. Hennes p-stav torkade ut slemhinnorna och hon började få ont. Smärtan blev så svår att hon inte kunde ha tajta jeans eller cykla. Men det tog tid innan vestibulit konstaterades och hon fick hjälp. Genom att prata om det har hon förstått att hon är långt ifrån ensam.

– Jag har fått veta att tre i mitt umgänge också har vestibulit, säger hon.

Fortfarande får hon ont av vissa trosor och av att sitta på en hård stol för länge. Penetrerande samlag avstår hon från. Zoe smörjer underlivet med kokosolja varje dag, gör bäckenbottenövningar och använder den smärtstillande salvan Xylocain besvärligare dagar. Hon har just börjat äta ett antidepressivt läkemedel som ska öka noradrenalin och serotonin i nervsystemet och lindra symtomen.

– Det är jobbigt med dejtandet, jag kan känna mig otillräcklig på grund av normen att man ska ha penetrerande sex, säger hon.

»Det är komplext att jobba med smärta. Känslan nu är att man skjuter lite från höften.« _{Hanna Whale, barnmorska}

Det är inte särskilt vanligt att ungdomar bokar tid på ungdomsmottagningen för problemet genital smärta. Det är i anamnesen som barnmorskan Hanna Whale på ungdomsmottagningen vid Gullmarsplan i södra Stockholm upptäcker de flesta fallen. När en ungdom kommer dit går de igenom ett rejält frågebatteri – så kallad anamnes – för att ringa in personens behov. Hon träffar fyra, fem patienter regelbundet som har genital smärta, orsakerna varierar. Flödet är konstant över tid, faller någon ifrån kommer nya till. Så har det sett ut under hennes år som barnmorska.

– De kan vara väldigt ledsna. Det är mycket tankar kring kroppens prestation, partner och att bilda familj. Det är ofta centralt i deras liv, säger hon.

På uppdrag av region Stockholm har Hanna Whale och kollegor på flera mottagningar tagit fram ett arbetssätt kring genital smärta med nya gemensamma rutiner för alla ungdomsmottagningar.

– Det är komplext att jobba med smärta. Känslan nu är att man skjuter lite från höften, säger Hanna Whale.

»Skulle jag säga att jag aldrig vill ligga, då skulle man nog förbli singel.« _{Matilda Ekdahl}

Under hösten ska Matilda Ekdahl få prova omslutande sex igen. Fem år efter första vårdkontakten står hoppet till det senaste ingreppet som nu håller på att läka. Smärtan började när Matilda sexdebuterade vid 18 års ålder. Penetration gjorde ont.

Till en början förstod hon inte att något var fel. Kompisar kunde säga att de haft sex med sin kille 15 gånger på en helg. Va, tänkte hon, som behövde vila i flera dagar efter ett samlag.

– När man för in någonting så spricker det. Det gör ont på ett och samma ställe i bakre delen av slidmynningen. Det läker på några dagar beroende på hur mycket man haft sönder det. Sedan spricker det igen när man för in något. Vården upptäckte det inte, eftersom det var läkt när jag var där, då ser det normalt ut, säger hon.

Både Zoe Tiger Almqvist och Matilda Ekdahl har känt sig missuppfattade och felaktigt bemötta när de sökt vård. Personalen har sagt att sex gör ont för att de inte kan slappna av. Sprickbildningen som Matilda drabbats av opererades till slut, men kom tillbaka. Opererades igen, kom tillbaka, för att sedan opereras på ett nytt sätt av en plastikkirurg – två gånger. Hon känner sig ofri, vill kunna ha omslutande sex i alla fall ibland.

– Det är inte är många som förstår det här. Skulle jag säga att jag aldrig vill ligga, då skulle man nog förbli singel.

Men hon behöver inte oroa sig för det just nu.

– Jag har en pojkvän, och han accepterar det.

»Kunskapen om de här problemen behöver öka. Det behöver bli tydligare när man ska söka hjälp. Sex ska inte göra ont är huvudbudskapet.«

– Det är tråkigt att få höra att jag inte är tillräckligt sjuk. Jag har så ont att jag inte kan gå till skolan vissa dagar, säger Zoe Tiger Almqvist.

Hon har besökt ungdomsmottagning, vårdcentral och flera olika gynekologer flera gånger. Hon har nekats remiss till vulvakliniken. Det var vid ett återbesök på ungdomsmottagningen hon till slut fick diagnosen vestibulit. Om två veckor vet hon om den antidepressiva medicinen hjälper.

– Förhoppningsvis blir det bättre, man får fortsätta pusha för det är verkligen inte prioriterat i vården.

Nina Bohm-Starke bekräftar Zoes och Matildas erfarenheter.

– Kunskapen om de här problemen behöver öka. Det behöver bli tydligare när man ska söka hjälp. Sex ska inte göra ont är huvudbudskapet. Men här ser utbudet och möjligheterna att få hjälp olika ut i landet, säger hon.

2018 gjorde Socialstyrelsen en kartläggning som visade att vårdens kunskap om vestibulit är låg, att diagnossättning och tillgång till vård skiljer sig åt runtom i landet. Precis som Zoe Tiger Almqivst beskriver utredaren att det är en kamp att få rätt vård och att patienter inte blir trodda. Myndigheten fick 2019 i uppdrag av regeringen att utreda vårdkedjan från primärvård till specialistvård för att vestibulitpatienter.

De ska också ta fram ett kunskapsstöd. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) genomför just nu en utvärdering av det vetenskapliga stödet för diagnostisering och behandling av vestibulit.

Debatten om hårt sex handlade om unga kvinnor. Nina Bohm-Starke ser denna grupp som särskilt viktiga eftersom de är i början av sitt sexuella liv och tidig hjälp ökar chanserna att vända problemen.

– Professionens förhoppning är att vi ska få riktlinjer för hur kvinnorna ska tas omhand. Vi har försökt i många år att få mer resurser för den här gruppen.

Helena Björk är frilansjournalist

Illustration Hanna Böhm

• Tampongsmärta, cykelsmärta, jeanssmärta