Nepals första barnmorskor kommer att rädda liv

Prasansa Budha sover på ovanvåningen i familjens hus när pappa ropar »kom ner, du har fått en lillebror«! Hon rusar ner och möts av ett litet, litet ansikte och skrik från en nyfödd. Men också av sin mammas skrik. Och blod. I soffan och på golvet. Pappa ber Prasansa att hålla bebisen. »Gå ut i köket« säger han. Och hon ser genom dörrspringan hur han torkar golvet med en trasa och vrider ur den utanför dörren. Blod på jorden och de gröna bladen. Mamma slutar aldrig att blöda. När Prasansa kommer in i vardagsrummet igen så ligger mamma tyst i pappas knä. Prasansa är sju år när hennes mamma dör.

Sexton år senare sitter Prasansa i en skolbänk, på översta våningen i ett av huvudstaden Kathmandus största sjukhus. Det är torsdagsförmiddag och ljudet av trafiken strömmar in genom de öppna fönstren.

– När min mamma dog så bestämde jag mig, säger Prasansa. Hon bestämde sig för att förändra villkoren för Nepals kvinnor. Och det kommer hon att göra.

»Prasansa bestämde sig för att förändra villkoren för Nepals kvinnor. Och det kommer hon att göra.«

Nepal är ett litet land, vid randen av snöklädda Himalaya. Det är också ett av världens fattigaste länder där en majoritet av befolkningen jobbar med jordbruk och bor i små, isolerade byar som länkas samman av stigar. En gravid person kan få vandra i dagar för att komma till en hälsoklinik. Och när en väl nått fram saknas ofta även den enklaste utrustningen så som plasthandskar eller tillgång till vatten.

Med detta som utgångspunkt är det kanske inte så konstigt att tre av fyra barn föds hemma. Det är också en orsak till att mödradödligheten är hög. 2015 dog 1 500 personer i samband med en förlossning, vilket motsvarar 258 per 100 000 förlossningar. Att jämföra med Sveriges 4 av 100 000.

»Fram tills idag har det inte funnits någon möjlighet att utbilda sig till barnmorska, vilket innebär att antalet barnmorskor i landet kan räknas på en hand.«

Men det finns hopp. Aldrig har mödradödligheten i världen varit så låg som nu och kampen för att förbättra mödravården pågår globalt. I Sverige kämpar barnmorskor för bättre arbetsvillkor och fler möjligheter till återhämtning. I Nepal har mödradödligheten minskat med 70 procent på 25 år, men man kämpar fortfarande för att människor ska förstå varför yrket barnmorska överhuvudtaget behövs.

Fram tills idag har det inte funnits någon möjlighet att utbilda sig till barnmorska, vilket innebär att antalet barnmorskor i landet kan räknas på en hand. Och i en kultur där kvinnor har låg status och det pratas om att »kvinnor har fött barn i alla tider och det behövs ingen speciell vård för det«, vet många inte ens vad en barnmorska arbetar med.

Långt inne i en mörk betongbyggnad visar Sujita Chaudhury Shresta sin arbetsplats. Unga människor i vita rockar rusar förbi på förlossningskliniken där Sujita gör sin praktik.

– Det är stressigt nu, vi kan inte gå in, säger hon. Istället sätter vi oss i caféet.

Hon köper te, skrattar och säger att maten här är äcklig, så hon brukar laga mat hemma istället. Kassan är skral så det blir mest nudlar.

Sujita läser sista terminen på sjuksköterskeprogrammet och gör sin praktik på förlossningsavdelningen här på sjukhuset och har redan fått löfte om fortsatt jobb på avdelningen.

I dag är det just sjuksköterskor och inte barnmorskor, som förlöser bebisarna i Nepal. Sujita berättar stolt att hon redan har genomfört 24 förlossningar, och hon minns den allra fösta.

– Jag var väldigt nervös. De var så mycket blod och kvinnan skrek. Många kvinnor har väldigt lite kunskap om hur en förlossning går till, så när de kommer hit så börjar de skrika. De säger att de inte klarar det och att de vill ha kejsarsnitt. Och vi säger att »snälla skrik inte« och försöker övertyga dem om att föda på naturligt sätt, säger Sujita.

Trots övertalningsförsöken föds ungefär 30 procent av bebisarna på det här sjukhuset, med kejsarsnitt. På vissa sjukhus i Kathmandu är siffran 50 procent, att jämföra med Sveriges 17 procent. Detta trots att kejsarsnitt i Nepal, i betydligt högre grad än i Sverige, innebär en ökad risk för exempelvis infektioner.

Kostnaden för att föda på det här sjukhuset ligger på drygt 400 kronor, ungefär hälften av en genomsnittlig månadsinkomst. Ett kejsarsnitt kostar det tredubbla och vill den födande ha ett eget rum kan de betala extra för att få det.

– Men det är billigare än på de flesta andra sjukhus, säger Sujita.

Sujita är glad över att snart ta examen och känner en stor självsäkerhet. Hon tycker att hon redan nu har en tillräcklig kunskap för att kunna förlösa bebisar, men hon har också hört talas om att det just nu startar en utbildning för en helt ny yrkesgrupp: Barnmorskor.

Barnmorskorna kommer att förändra och färbättra mödravården och de gravidas förutsättningar, enligt många. En helt onödig yrkesgrupp, enligt andra, som inte ser hur barnmorskorna kommer att skilja sig från dagens sjuksköterskor. Sujita är inte heller säker på vad skillnaden är, men hon ser ändå den nya utbildningen som ett viktigt steg mot en bättre mödravård i landet.

– Vi sjuksköterskor lär oss om allt, medan barnmorskor bara fokuserar på förlossningsvården. Därför kommer de att bli ännu bättre på att hantera svåra förlossningar och komplikationer som kan uppstå, säger Sujita.

»Tio barnmorskor är ett första steg, men det räcker inte för att förändra mödravården.«

Det är en stor dag för Prasansa Budha, som förlorade sin mamma när hon var sju år, det är första dagen på Nepals allra första barnmorskeutbildning och Prasansa är en av studenterna. Rökelsedoften sprider sig i klassrummet, där politiker, läkare och representanter från både FN och barnmorskeförbundet har slagit sig ner i skolbänkarna. Prasansa och hennes nio klasskamrater kallas fram, en efter en, för att dekoreras med den typiska röda pricken tikka i pannan, som välsignar och välkomnar.

– Ni är en stor stolthet för oss. Ni kommer att vara framtidens förebilder, säger läraren framme i talarstolen.

Tio barnmorskor är ett första steg, men det räcker inte för att förändra mödravården. Framförallt inte i en situation där ingen av lärarna på utbildningen har en egen barnmorskeexamen och många av studenterna därför kommer behövas för att undervisa kommande generationer av studenter på utbildningen.

Men Prasansa vill ut i verkligheten, tillbaka till sin lilla by, som ligger i Himalaya precis på gränsen till Tibet. För att komma dit måste hon först flyga från Kathmandu och sedan vandra genom bergen i tre dagar, berättar hon. Prasansa har inte varit där sedan familjen flyttade därifrån, kort efter moders död. Men nu vill hon tillbaka, för att hjälpa byns kvinnor genom sitt arbete som barnmorska. Och för att se till att färre barn behöver födas under osäkra förhållanden i hemmet.

»Förr föddes alla barn i byn hemma och kvinnorna hjälptes åt.«

I en annan liten by, bland potatisodlingar och bergsluttningar mitt emellan huvudstaden och den indiska gränsen, är hemmaförlossningarna redan historia. Förr föddes alla barn i byn hemma och kvinnorna hjälptes åt, berättar Bishau Maya Baidhya, som är talesperson för byns kvinnokooperativ och som själv varit med vid många förlossningar.

– Det var svårt och kändes alltid väldigt osäkert. Många mödrar och barn har dött, säger hon.

Men nu föder ingen i området hemma längre. Kvinnokooperativet ställde krav på bygget av ett förlossningscenter och för tre år sedan stod det vitkalkade huset klart, på toppen av en kulle där stora bufflar betar. Innanför dörren hänger stora planscher med bilder som visar hur man sköter om en nyfödd bebis och en text om att det är viktigt att amma, eftersom vattnet som används till ersättningen ofta innehåller bakterier. Och så lite om användningen av kondomer.

– Över hundra kvinnor från fem olika byar, har fött sina barn här, säger Bishau.

Här finns ingen elektricitet, men frysboxen med vaccin till barnen drivs av en solcell på taket. Mohan Kumani Shrestha Pradhan som är sjuksköterska, har fått jobb här.

Och hennes man, som driver det lilla apoteket i byn, åker till Kathmandu för att köpa de mediciner som förlossningscentret behöver.

– Folk vandrar hit från andra byar, för att köpa mediciner och få tips och råd från oss, berättar sjuksköterskan Mohan.

Men det saknas fortfarande tillräcklig kompetens i byn och om en förlossning blir för komplicerad måste de skicka efter en ambulans som kör till Kathmandu. Färden dit tar minst tre timmar.

En ambulans rullar in framför det enda sjukhuset i Kathmandu som specialiserat sig helt på mödravård. Den kryssar mellan högar av tegelstenar och rester av husväggar med uppstickande armeringsjärn. Det är tydligt att jordbävningen i april 2015 gick hårt åt sjukhuset. Här brukade finnas 415 bäddar, men nu är de ungefär 300.

Laxmi Tamang, en av Nepals få barnmorskor, har jobbat här på sjukhuset tidigare. Hon har utbildat sig utomlands och har, genom barnmorskeförbundet Midson, ägnat en stor del av sitt yrkesliv åt att få igång den nya barnmorskeutbildningen.

»Det kan ta 20 år innan vi löser de verkliga problemen. Det handlar mycket om att få ut de nya barnmorskorna till de små, avlägsna byarna.«

Här finns inga andra barnmorskor idag, berättar hon, men många av de nya studenterna kommer att jobba på liknande sjukhus.

– Det kan ta 20 år innan vi löser de verkliga problemen. Det handlar mycket om att få ut de nya barnmorskorna till de små, avlägsna byarna, säger hon.

Genom barnmorskeförbundet har hon varit med och drivit förslag om att staten ska bekosta barnmorskeutbildningen för de studenter som förbinder sig att jobba på landsbygden i minst två år efter examen. Det kan bidra till att lösa problemet, tror hon.

– Jag tror att det kan bli verklighet om ett par år, säger Laxmi.

Ytterligare en ambulans, med blåljusen igång, kör in framför entrén. Bakdörrarna slås upp och människor springer fram för att titta. På britsen ligger 34-åriga Sunita Gurung. Hon är vit i ansiktet, blank i ögonen och inrullad i flera blommiga fleece-filtar. Tre män lyfter över henne till en bår och på ett ögonblick förvinner hon in genom glasdörrarna.

Sunita kommer från en liten by uppe i bergen, där det inte finns något förlossningscenter. Hennes första barn skulle varit tre år nu, men dog under timmarna i ambulansen på väg till sjukhuset. Nu ska hon föda sitt andra barn.

– Hon har mått väldigt dåligt de senaste dagarna, med en oerhörd smärta i magen, berättar hennes man. Så i morse bestämde vi oss för att hyra en helikopter, för att inte riskera hälsan för varken Sunita eller barnet.

Resan till sjukhuset kostade familjen en bra bit över 10 000 kronor, alltså tio genomsnittliga månadslöner. Ett lån som kommer att ta flera år för familjen att betala tillbaka.

Sunita får den sista lediga britsen i rummet för högriskförlossningar. Här finns plats för 14 stycken och britsarna står uppradade längs väggarna, med fleecefiltar i röda färger. Fuktiga pannor och rädda ögon. Här är män inte välkomna, så Sunitas man får stanna utanför. Laxmi lugnar honom.

– Det kommer att gå bra, nu när ni är här, säger hon.

»Fuktiga pannor och rädda ögon. Här är män inte välkomna, så Sunitas man får stanna utanför.«

I andra ändan av huset, i förlossningsrummet för lågriskförlossningar, får männen däremot hjälpa till att badda pannor och hämta te. Här finns sju britsar, som avgränsas med draperier och plastskärmar. En sjuksköterska rullar iväg en vagn fylld av blodiga bindor.

En nybliven pappa bakom ett av draperierna, erbjuder sin hustru en skål med mat. Och Amala, som har med sig sin mamma och sin treåriga son, dricker te och ammar en nyfödd liten pojke. Hon ser lugn ut, men det gör så ont i magen, säger hon. Hon förstår inte varför men Laxmi förklarar att amningen gör att livmodern drar ihop sig.

»Barnmorskor ser förlossningsarbetet som ett samarbete, men det gör inte dagens sjuksköterskor.«

– Här kommer de nya barnmorskorna att behövas, säger Laxmi.

Barnmorskor ser förlossningsarbetet som ett samarbete, men det gör inte dagens sjuksköterskor. Det kan handla om så enkla saker som att kvinnorna ska få komma upp och röra på sig under förlossningsarbetet. Något som ofta inte tillåts idag. Eller att kvinnorna tvingas att ligga på rygg när de ska föda, vilket gör att bäckenet har svårare för att öppnas upp och ofta försvårar förlossningen.

Barnmorskorna kommer att ha en större kompetens och agera annorlunda, tror Laxmi. Hon menar att det ligger en stor skillnad i hur barnmorskor strävar efter det som är friskt och normalt, medan sjuksköterskor snarare är skolade i att leta efter det som är sjukt och onormalt. Dessutom kommer barnmorskorna att arbeta mer självständigt eftersom de, precis som läkarna, är specialiserade inom sitt område.

– Barnmorskorna kommer inte att stå under läkarna på samma sätt, säger hon.

»I nästan hela sitt yrkesliv har Laxmi jobbat för att barnmorskeutbildningen skulle startas upp. Och hon har fortfarande många emot sig.«

Men arbetet för att etablera den nya yrkesgruppen har tagit tid. I nästan hela sitt yrkesliv har Laxmi jobbat för att barnmorskeutbildningen skulle startas upp. Och hon har fortfarande många emot sig, inte minst inom sjukvården.

– Sjuksköterskorna menar att det är deras förtjänst att mödradödligheten sjunkit under de senaste åren och de tycker att det är ett bevis på att barnmorskor inte behövs. Men jag tror de måste inse att barnmorskorna kommer att bli deras kollegor och inte deras fiender, säger hon.

Och det är fortfarande många säger att det inte vet vad som skiljer en barnmorska från en sjuksköterska.

– Jag tror att de vet mycket väl. Men läkarna vill såklart inte ha några barnmorskor eftersom de tjänar pengar på att kvinnor vänder sig till dem istället för till sjuksköterskorna inom förlossningsvården, säger hon.

Det återstår ett långt och envist arbete för Laxmi och hennes kollegor innan den nya yrkesgruppen är etablerad och kan börja göra skillnad. Men bland skolbänkarna är framtiden redan här. Prasansa bläddrar redan i de första skolböckerna. För henne spelar det ingen roll att vi har väntat i tre timmar nu. Hon dricker te och pratar med sina nya klasskamrater. Några har redan gått hem och andra sneglar på klockan.

Vi väntar på att Nepals hälsominister ska komma och tala på den första skoldagen för landets allra första barnmorskestudenter. Han dyker inte upp och ingen verkar särskilt förvånad. Ingen annan journalist är heller på plats. Till slut fortsätter programmet ändå och Giulia Vallese,från FN:s befolkningsfond UNFPA, kliver upp i talarstolen. Hon harklar sig och blickar ut över skolsalen. Samtalen tystnar.

– Detta är en historisk dag för Nepal, säger hon och tystnaden bryts av stormande applåder.

Text och bild Karin Bengtsson och Anna Bengtsson

Läs mer

UNFPA i Nepal skriver om utbildningen

Barnvagnsmarschen 2017 – läs mer här!

Mer om mödradödlighet:

Historien om en förlorad dotter (Ottar, 2016)

Ett brott mot mänskliga rättigheter (Ottar, 2010)

Stoppa mödradödligheten (RFSU)