Homo- och bisexuella män skyddslösa mot HPV-cancer
Frågan om huruvida HPV-vaccin till pojkar ska ingå i det allmänna vaccinationsprogrammet ligger nu på regeringens bord. Gruppen män som har sex med män är en extra utsatt riskgrupp, men kommer även de få chans till vaccin? Erik Galli söker svar hos läkare, experter och socialminister Lena Hallengren. Det skapar nya frågor, men inga svar.
Härom veckan läste jag en debattext i Svenska Dagbladet. Under rubriken Skamligt att förhala HPV-vaccin även till pojkar uppmanar skribenterna regeringen att börja vaccinera också pojkar mot HPV – något som rekommenderades redan 2017 av Folkhälsomyndigheten. Socialutskottet lämnade i början av april i år in ett betänkande till riksdagen där de föreslår att »regeringen skyndsamt bereder Folkhälsomyndighetens underlag«, i vilket Folkhälsomyndigheten föreslår att HPV-vaccin för pojkar ska ingå i det allmänna vaccinationsprogrammet. Regeringen har ännu inte tagit något beslut i frågan.
Över 300 män drabbas av HPV-relaterad cancer varje år. En särskilt utsatt grupp är män som har sex med män.
Likt de flesta andra svenska män saknar jag skydd mot HPV. I Sverige erbjuds flickor som går i femte eller sjätte klass sedan 2012 att vaccinera sig mot HPV kostnadsfritt. Vaccinet ingår även i högkostnadsskyddet för kvinnor upp till 26 års ålder. I Norge och Kanada ingår pojkar i det nationella vaccinationsprogrammet mot HPV, men inte i Sverige. Vill man som kille vaccinera sig får man bekosta det själv. Som homosexuell 28-åring har jag aldrig reflekterat över att även män skulle kunna vaccineras mot HPV, eller över vilka konsekvenser viruset kan ge.
Borde jag vara orolig? Är det för sent att vaccinera mig? En liten sms-enkät till ett tjugotal homosexuella killar i min umgängeskrets visar att de allra flesta vet mycket lite eller ingenting om HPV.
»Män som har sex med män drabbas arton gånger så ofta av analcancer som kvinnor – cirka tre gånger oftare än kvinnor drabbas av livmoderhalscancer – och 60 gånger oftare än män i stort.«
Bara två av de tillfrågade verkar veta mer. En vän vaccinerades mot HPV 2012, då han var 21. Själv visste han lite om viruset, men hans styvmamma hade hört att det kunde drabba homosexuella män och insisterade på att han skulle vaccinera sig. En annan vän fick lära sig mer om HPV i samband med att han som 26-åring behandlades för kondylom. Han säger att han önskar att han fått mer information, och att han hade fått den tidigare.
– Hade jag vetat mer när jag var yngre hade jag utan tvekan betalat de – vad är det, tre tusen kronorna – för att vaccinera mig.
Min vän är inte ensam. I Folkhälsomyndighetens enkät till män som har sex med män från 2013 svarar mer än hälften att de känner behov av HPV-vaccination, men bara 3,5 procent är vaccinerade. Samtidigt är det färre än en procent som fått erbjudande om att vaccinera sig när de senast testade sig för könssjukdomar.
»HPV kan även – hos både män och kvinnor – leda till olika former av cancer i könsorgan, svalg och anus.«
Humant papillomavirus – HPV – utgör en grupp på fler än hundra besläktade virus. Vissa av virusen orsakar kondylom, en vanlig könssjukdom som ger vårtor på eller kring kön, anus, mun och svalg. Andra virussträngar kan ge värre följder såsom cancer i livmoderhalsen hos kvinnor. HPV kan även – hos både män och kvinnor – leda till olika former av cancer i könsorgan, svalg och anus. De flesta HPV-infektioner ger inga symptom, och de lågriskvirus som leder till könsvårtor är inte en viktig orsak till cancer.
HPV är både vanligt och smittsamt, och efter att vi blivit sexuellt aktiva går de flesta av oss ständigt runt med HPV i någon form.
När man smittats sprider man viruset vidare genom närkontakt, via kyssar, petting, vaginalt, oralt eller analt sex. Hos de flesta människor klarar immunförsvaret av att förstöra celler som infekterats med HPV inom sex till arton månader. Har man blivit frisk från en sträng kan man i framtiden fortfarande drabbas av andra. Det är alltså fullt möjligt att smittas av en av de potentiellt farliga HPV-strängarna utan att någonsin själv utveckla cancer.
Bland kvinnor har såväl förekomsten som dödligheten av livmoderhalscancer sjunkit drastiskt sedan 1960-talet, mycket tack vare den forskning som lett fram till de idag väletablerade cellprovskontrollerna.
»Varför har jag, som så många andra homo- och bisexuella män, inte informerats om att vi borde vaccinera oss?«
I Sverige uppmuntras kvinnor mellan 23 och 64 års ålder att regelbundet testa sig för förstadier till cancer, och de kallas till cellprovtagning med jämna intervaller. Ju tidigare cellförändringar upptäcks, desto bättre är prognosen.
Jag ringer upp Adam Roth, enhetschef för Folkhälsomyndighetens vaccinationsenhet, för att fråga om jag som man kan gå och göra ett liknande test. Det enkla svaret är nej, säger han. Visserligen går det att testa även män för cellförändringar, men när man har svaren i handen är det inte mycket man kan göra – man vet idag helt enkelt inte vad resultaten betyder för risken att i framtiden utveckla cancer. Det forskas på det, säger Roth, men studierna är inte färdiga än.
Beror det på att man kommit igång senare med den forskningen?
– Det stämmer, och orsaken till det är ju att livmoderhalscancer är en mycket vanligare cancerform.
Det är riktigt att livmoderhalscancer är vanligare än de andra HPV-relaterade cancerformerna – hos den heterosexuella majoriteten. Tittar man däremot på homo- och bisexuella män ser dock situationen annorlunda ut. Män som har sex med män drabbas arton gånger så ofta av analcancer som kvinnor – cirka tre gånger oftare än kvinnor drabbas av livmoderhalscancer – och 60 gånger oftare än män i stort. Adam Roth påpekar att det rör sig om uppskattningar och att man bör vara försiktig med att jämföra grupperna rakt av, men håller med om att problemet är stort om man jämför med andra grupper.
De flesta av oss kommer någon gång att smittas av HPV. Därför är det bäst att vaccineras innan man blir sexuellt aktiv. Det betyder dock inte att vaccinet är verkningslöst senare – även om du smittats av en sträng kan vaccinet skydda dig mot en av de andra.
Går det då att säga att det finns en viss ålder då det är för sent att vaccinera sig?
– Nej. Du kan inte veta. Men det vi vet är att det är en väldigt vanlig infektion. Efter ett antal sexuella kontakter ger vaccinet inte så stor effekt.
Jag frågar Adam Roth om man bör känna sig orolig om man tillhör gruppen män som har sex med män? Han funderar en stund.
– Nej, men jag tycker att det är extra viktigt för gruppen män som har sex med män att se till att vaccinera sig.
Göran Bratt är läkare på Venhälsan, en mottagning i Stockholm för transpersoner och män som har sex med män. Han och hans kollegor möter varje år hundratals patienter med HPV-symptom. Anal kondylom ställer till med stort lidande, berättar Bratt, med utdragna sjukvårdskontakter och ofta smärtsamma operationer. När läkarna på Venhälsan stöter på något de misstänker kan vara cancer remitterar de patienten vidare. Det händer regelbundet, säger Göran Bratt, särskilt hos gruppen hivpositiva.
»I bland annat Danmark, Storbritannien och Australien har man erbjudit vaccination till män som har sex med män.«
De HPV-relaterade cancerfallen ökar. Svalgcancer är en av de snabbast växande formerna, men även analcancer har ökat kontinuerligt under de senaste decennierna. Man vet inte säkert vad som ligger bakom, men förändrade sexualvanor tros vara del av förklaringen. Från att man smittats av en farlig HPV-sträng tar det ofta många år – till och med decennier – innan man utvecklar cancer. Om ökningen i fallen vi ser idag beror på att vi har sex annorlunda ligger orsaken alltså långt tillbaka i tiden. Göran Bratt tror att vi kan se en ytterligare ökning i framtiden. Allt fler av Venhälsans (hivnegativa) patienter väljer att ta så kallad PrEP – förebyggande medicin som minimerar risken att bli smittad med hiv. PrEP ska vara ett komplement till kondom, men får i praktiken ofta ersätta den, säger Bratt.
– Med situationen vi är i nu med PrEP kommer HPV-orsakad sjuklighet att öka. I länder med större PrEP-verksamhet har man visat att alla sexuellt överförbara sjukdomar ökar, även HPV. På sikt, om tjugo år eller så, kommer det att visa sig i cellförändringar och cancerfall.
Göran Bratt tror att kunskapen om hur HPV-relaterad cancer slår mot män är låg, även bland sjukvårdspersonal.
– I och med cellprovskontrollerna för kvinnor och att allmän HPV-vaccination av flickor infördes för snart tio år sedan är nog ämnet lite borta ur det allmänna medvetandet. Och så glömmer man bort vår grupp.
Han vill att män som har sex med män och hivpositiva erbjuds HPV-vaccination på samma villkor som kvinnor.
– Med underlag från Folkhälsomyndigheten skulle regionerna kunna besluta att vaccinet blir kostnadsfritt upp till en viss ålder. Och sedan ska man förstås även erbjuda tonårspojkar vaccination, precis som flickor.
Nyligen kom nyheten att region Blekinge blir först i Sverige med att föregå regeringen och erbjuda pojkar i årskurs 5–6 HPV-vaccin. En sådan lösning skyddar framtida generationer, men ger inget skydd till de som tillhör en riskgrupp och inte hunnit få vaccinet i grundskolan.
I bland annat Danmark, Storbritannien och Australien har man erbjudit vaccination till män som har sex med män, i upp till 19, 26 och till och med 45 års ålder. Några sådana planer finns inte i nuläget i Blekinge, säger Emma Stjernlöf (M), regionråd och ordförande Hälso- och sjukvårdsnämnden.
På regeringsnivå har beslutet att vaccinera skolpojkar dröjt. Man har velat ytterligare utreda kostnaden för den senaste versionen av vaccinet, som skyddar mot fler strängar än tidigare. Jag kontaktar socialminister Lena Hallengren (S) och frågar om det finns planer på att vaccinera män som har sex med män.
Men Folkhälsomyndigheten har aldrig fått uppdraget att utreda frågan om kompletterande riskgruppsvaccination.
– Huruvida det faktiskt skulle ha effekt att vaccinera äldre män med extra hög risk, men kanske då med väldigt låg effekt av vaccinet, är ett helt annat ställningstagande än det vi gjort, säger Adam Roth på Folkhälsomyndigheten.
Jag frågar Adam Roth vad som skulle behövas för att kunna göra ett sådant ställningstagande.
– För att göra det nationellt skulle man behöva en helt separat utredning. Det vi har gjort nu är att vi har utrett vaccination av pojkar och sett det som det bästa sättet att nå den här gruppen, säger Adam Roth.
Folkhälsomyndigheten har tidigare konstaterat att riskgruppsvaccination skulle kunna vara kostnadseffektivt, men också svårt att genomföra på ett effektivt sätt. En referensgrupp för nationella vaccinationsprogram som hjälper till att prioritera bland utredningar diskuterade en eventuell utredning av ett särskilt nationellt program mot HPV för män som har sex med män och andra riskgrupper i oktober 2017. Man bedömde då, liksom Folkhälsomyndigheten, att en utredning inte var aktuell och att det bästa sättet att nå gruppen var genom införande av HPV-vaccination för pojkar.
»Homo- och bisexuella killar och män i tonåren och uppåt kommer att fortsätta att löpa risken att om fem, tio eller tjugo år utveckla cancer som kanske hade kunnat förebyggas.«
På RFSL, liksom på Venhälsan, anser man att män som har sex med män bör ingå i det nationella vaccinationsprogrammet mot HPV. Cal Orre, sakkunnig inom hälsa och hivprevention, tycker att landstingen borde bli bättre på att informera män som har sex med män om HPV. Det vore även rimligt att ge Folkhälsomyndigheten i uppdrag att undersöka vilka positiva effekter det skulle kunna få att vaccinera män som har sex med män, säger Cal Orre.
– Om vi vet att andra länder gör det och har kommit fram till att det är kostnadseffektivt och ger effekt på individnivå förstår jag inte varför vi inte gör samma utredning här. Jag tycker att det är självklart att det behövs. Vi har lyft de här frågorna i våra remissvar till regeringen. Det är olyckligt att de inte tar det till sig.
»Jag har fortfarande inte fått svar på om jag nu, vid 28 års ålder, borde vaccinera mig mot HPV. Istället har jag nya frågor.«
Jag har pratat med läkare, epidemiologer, hälsoekonomer och politiker, men har fortfarande inte fått svar på om jag nu, vid 28 års ålder, borde vaccinera mig mot HPV. Istället har jag nya frågor. Borde jag ha erbjudits vaccin tidigare i livet? Varför har jag, som så många andra homo- och bisexuella män, inte informerats om att vi borde vaccinera oss? Och vad, om något, bör göras för att skydda dem som tillhör en riskgrupp och som inte fått vaccinet som barn?
Det finns inga nationella planer på att vaccinera män som har sex med män mot HPV, och frågan håller inte på att utredas. Om regeringen beslutar att gå på Folkhälsomyndighetens rekommendation och införa vaccination av skolpojkar skulle skyddet gagna alla barn, oavsett vem de i framtiden har sex med. Men homo- och bisexuella killar och män i tonåren och uppåt kommer att fortsätta att löpa risken att om fem, tio eller tjugo år utveckla cancer som kanske hade kunnat förebyggas. Och så verkar det som att situationen kommer att fortsätta att se ut.
Text Erik Galli, frilansjournalist
Läs mer
RFSU m fl i upprop om att HPV-vaccon bör erbjudas pojkar (november 2018)
Debattartikel om HPV-vaccin till pojkar av sju läkare (Expressen mars 2019)
