PrEP – Ny sexuell revolution med förhinder

Det är ett under att jag inte har fått hiv, säger Adon Gerdes, som är 45 år. Han började ta PrEP för två och ett halvt år sedan, det första året på egen hand innan han fick det via Centrum för sexuell hälsa i Malmö.

– Jag lever promiskuöst och använde aldrig kondom innan heller. Jag hade enorm hivskräck en gång i tiden, en hemsk oro som låg och gnagde. Kanske inte för sjukdomen i sig, utan mer för stigmat. Nu med PrEP känns det fantastiskt att kunna ha sex som jag vill utan den rädslan.

Men Adon Gerdes upplever också ett nytt stigma.

– Inom bög-communityt ser man två läger: desom tycker PrEP är en möjlighet att ha sex utan ångest, och de som skuldbelägger oss och tycker vi sprider andra sjukdomar.

I Sverige och andra höginkomstländer är män och transpersoner som har sex med män, och som är särskilt riskutsatta, den viktigaste målgruppen för profylax före exponering, kallat PrEP. Behandlingen består av att hiv-läkemedlet Truvada tas i preventivt syfte, för att minska risken för sexuellt överförd hiv.

»Vi som går på PrEP tar ett stort ansvar och testar oss fyra gånger om året. Svenne banan gör ju inte det.« _{Adon Gerdes}

– Vår typpatient är en 30-årig kille som bor i innerstan. Men vi har också äldre som inte vågade leva ut sin sexualitet fullt ut när de var unga under hivepi- demin på 1980- och 90-talet. De har förlorat många år och nu ser de en möjlighet att våga ha sex igen, säger Finn Filén, ansvarig för PrEP på Venhälsan i Stockholm.

På de två år som PrEP funnits i Sverige har Venhälsan inlett 680 behandlingar och gått från 48 nya hivdiagnoser 2018 till (preliminärt) under 20 i år. Det är mer än en halvering av antalet nya hivdiagnoser.

Kön för att få PrEP-behandling har varit lång sedan starten. Efter flera månaders intagningsstopp på grund av att läkare flyttades till covid-vård växte den till dagens 720 personer och nio månaders väntetid. Fyra personer har fått hivpositivt besked medan de stått i kön.

– Det är ett förkrossande besked att lämna: Du skulle starta PrEP men du fick en hiv-diagnos istället, säger Finn Filén och skakar på huvudet.

– Behovet finns verkligen. Vi har predikat om kondomer i trettio år, men om alla använde kondom så skulle vi ju inte se de här patienterna. Det är väldigt trist att sådant här händer trots att PrEP nu finns.

Världshälsoorganisationen WHO rekommenderade PrEP för män som har sex med män och som löper risk att få hiv redan 2014. Läkemedlet godkändes i EU 2016 och sedan 2017 rekommenderas det av Folkhälsomyndigheten i Sverige.

Ändå dröjde det till hösten 2018 innan Venhälsan fick uppdraget. I ett protokoll från landstingsstyrelsen i april 2017 framgår det att politikerna såg behandlingen som en »etisk frågeställning«: »Om vi ska subventionera ett läkemedel som innebär att den enskilde kan ta större sexuella risker«.

Beslutet låg inte ens hos landstingsstyrelsen eftersom PrEP redan ingick i läkemedelsförmånen.

Farhågorna om att PrEP spär på kondomlöst sex och därmed andra könssjukdomar är vanliga.

– Det är lättare att knulla utan kondom idag, men den förändringen kom långt innan PrEP, säger Adon Gerdes.

– På 90-talet var det otänkbart att ha sex utan kondom. Senare blev det en klassiker att folk frågade när man haft sex: »är du frisk eller?«. Den existerar inte längre.

Själv brukade Adon förr söka upp hivpositiva killar som var medicinerade och därmed inte kunde
överföra hiv.

– För mig har PrEP bidragit till mindre ångest, men jag hade haft lika mycket sex utan kondom ändå. Att ge eller ta emot sats är en del av den sexuella akten för mig, tar du bort den så är det inte sex längre.

När det gäller könssjukdomar säger Adon att han har haft »allt utom djur« (som i skabb). Adon Gerdes ser det som att hans ansvar slutar vid hans kropp.

– Om du har sex med mig är det en risk du väljer att ta. Vi som går på PrEP tar ett stort ansvar och testar oss fyra gånger om året. Svenne banan gör ju inte det, säger han.

»Man ska inte döma. Hiv är det vi vill förebygga. Det är en dyr sjukdom, och dödlig om den inte behandlas.« _{Ioannis Mameletzis, WHO}

Personer som äter Truvada testas för könssjukdomar varje kvartal, och man hittar förstås mer ju mer man testar. Finn Filén på Venhälsan berättar att många av de fall av gonorré och klamydia som upptäcks
är symtomfria och alltså skulle gå obemärkta förbi annars.

– Vi balanserar ut effekten av en eventuell ökning av könssjukdomar med att nå kärngruppen som står för mycket spridning, behandla dem tidigt och minska risken att de hinner smitta andra, säger han.

Globala studier visar att könssjukdomar är vanliga bland PrEP-användare, vilket speglar kriterierna för vilka som behöver behandlingen: de som av olika skäl inte använder kondom. De täta kontrollerna kan leda till upp till 50 procents minskning av gonorré och klamydia på tio års sikt även om kondomanvändningen minskar, enligt en modelleringsstudie publicerad i den vetenskapliga tidskriften Clinical Infectious Diseases 2017.

Då och då kommer larmrapporter om att könssjukdomarna ökar.

– De började öka kring år 2000 när det hade funnits effektiv hivbehandling i några år. Minskad kondomanvändning är något som har skett gradvis sedan folk slutade dö av aids, säger Finn Filén.

Samtidigt tyder mycket på att PrEP bidrar till att förskjuta normerna kring kondomanvändande.

– Vissa säger »jag hade så jobbig klamydia så nu vill inte jag ha sex utan kondom, men alla vill ha sex med mig utan kondom«. De behöver motivera sig för andra på ett nytt sätt som de inte behövde förr.

»Negative, on PrEP« dök upp som alternativ i kontaktapparnas profiler runt 2016 och blir allt vanligare. 36-årige Eric som Ottar pratar med, skriver inte ut det.

– Det utstrålar kanske att man är mer riskbenägen, en invit till bareback, säger han.

För honom är PrEP ett extra lager av trygghet, men gör också att han ibland tar vad han kallar onödiga risker.

– Jag har tagit fler chanser att ha sex på klubbar och barer, och fler hookups. Men man är ju bara skyddad mot en sak. Antibiotikaresistent gonorré tror jag är avskräckande för många. Då blir man ju totalt off limits. En fruktansvärd sits för en sexuellt aktiv människa.

»Negative, on PrEP« dök upp som alternativ i kontaktapparnas profiler runt 2016 och blir allt vanligare.

Världshälsoorganisationens expert på PrEP, Ioannis Mameletzis, bekräftar för Ottar att det svenska mönstret, att ta chansen att leva ut sin sexualitet, går igen globalt.

– Man ska inte döma, säger han, och påminner om att njutning ingår i WHO:s definition av sexuell hälsa.

– Vi måste hålla fokus. Hiv är det vi vill förebygga.Det är en dyr sjukdom, och dödlig om den inte behandlas. På grund av biverkningar som illamående och mardrömmar har Eric pausat tabletterna underperioder då han varit mindre sexuellt aktiv, och funderar på att börja ta bara vid behov. Det rekommenderas som alternativ av WHO, men står inte i de svenska riktlinjerna. Flera av Venhälsans patienter gör samma sak.

– Vi får frågan så mycket att det är bäst att bara säga som det är, säger Finn Filén.

Han river fram ett instruktionsblad som han har gjort med olika scenarier, från oskyddat sex vid ett enstaka tillfälle till »en vecka på Gran Canaria«.

– Om man har sex två gånger om året är det onödigt att ta tabletten varje dag, säger han.

»I länder som är homofoba både till kultur och lagstiftning är det ingen överraskning att homosexuellas hälsa inte prioriteras.«_{Ioannis Mameletzis, WHO}

De långsiktiga besparingarna på förebyggda hiv-diagnoser är ett viktigt argument när WHO försöker få fler länder att införa PrEP. I de flesta rika länder ges behandlingen antingen gratis eller subventionerat inom sjukvården, men når ändå långt ifrån alla personer med behov. En halv miljon riskutsatta män som har sex med män och som skulle vilja ta PrEP i Europa kunde inte få det i fjol, enligt Europeiskt centrum för förebyggande och kontroll av sjukdomar, ECDC. I låginkomstländer med bredare spridning av hiv, som i östra och södra Afrika, riktas PrEP främst till tonårstjejer och kvinnor som varken har makt eller pengar till att besluta om kondom. Kvinnliga sexarbetare är en annan målgrupp på flera håll, bland annat i Indien.

– Det finns fortfarande stora luckor, särskilt i Östeuropa, Latinamerika och Östasien. I länder som är homofoba både till kultur och lagstiftning är det ingen överraskning att homosexuellas hälsa inte prioriteras, säger Ioannis Mameletzis på WHO.

En av de grupper som är mest utsatta för hiv har sämst tillgång till PrEP globalt, enligt Ioannis Mameletzis, på grund av stigma och diskriminering: transpersoner.

– Vi misslyckas med att skala upp insatser förtranspersoner överallt i världen.

Kinga Sandén är frilansjournalist.

BEHÖVER DU PrEP?

• Kolla med din närmsta STI-klinik eller infektionsklinik. Det är de som hanterar PrEP i regionerna, enligt en färsk kartläggning från RFSL. Alla regioner som svarat har rutiner för PrEP och har skrivit ut det. Stockholm och Malmö är de enda regioner som har kö.
• Vilken läkare som helst kan skriva ut PrEP, men gör det inte gärna på grund av det medföljande ansvaret att testa njurfunktion och könssjukdomar var tredje månad.