Vems vård kan vänta?

Suma Abdelsamie är 39 år och jobbar på RFSL med att asylsökande hbtq-personer ska få skydd, boende och stöd, och hon är även grundare och ansvarig för RFSL Newcomers transgrupp. Vi träffas på hennes kontor på Sveavägen i Stockholm.

– Som asylsökande transperson i Sverige har du inte per automatik rätt till hormonbehandling, det är ett stort problem, säger Suma Abdelsamie.

Om du är transperson och söker asyl i Sverige måste du få uppehållstillstånd innan du har rätt till könsbekräftande vård. Asylprocessen kan i dag ta upp till flera år, och den långa väntan kan äventyra den psykiska och fysiska hälsan för transpersoner i behov av vård. Suma Abdelsamie berättar:

– Jag hade börjat min transition när jag kom till Sverige, men när jag som asylsökande sökte könsbekräftande vård fick jag inte hormoner. Jag tjatade på läkaren och till slut tog de blodprover och då såg de att mina hormonnivåer var så pass dåliga att det var viktigt att jag fick behandling snarast.

»Om en transperson opererat bort sina könskörtlar kan det få allvarliga konsekvenser för kroppen om inte rätt hormonbehandling ges omgående.«

Suma Abdelsamie menar att det handlar om liv och död för en transperson att få rätt könsbekräftande vård i rätt tid, och att det är farligt att avbryta en redan påbörjad hormonbehandling. Om en transperson till exempel opererat bort sina könskörtlar kan det få allvarliga konsekvenser för kroppen om inte rätt hormonbehandling ges omgående.

Könsbekräftande behandling för en asylsökande person bedöms under »vård som inte kan anstå«. Begreppet infördes 1990 i en statlig förordning om flyktingmottagande, och blev inskriven i svensk lagtext 2008.

Asylsökande och papperslösa personer i Sverige har rätt till »vård som inte kan anstå«. Men vad är det, och vem avgör vad som räknas in i begreppet? På Stockholms läns landstings (SLL) vårdgivarguides begreppslista står följande: »Vård som inte kan anstå är en utvidgning av den vård som definieras som omedelbar. Begreppet omfattar behandling av sjukdomar och skador i de fall där även måttlig fördröjning bedöms kunna medföra allvarliga följder för patienten. Även psykiatrisk vård och följdinsatser till vården omfattas. Vilken vård som inte kan anstå för en patient får i det enskilda fallet avgöras av läkaren eller annan vårdansvarig personal.«

Enligt Socialstyrelsens riktlinjer kring vård som inte kan anstå är det endast »den behandlande läkaren eller annan ansvarig vårdpersonal som har kunskap om patientens individuella förutsättningar« som kan bedöma vilka vårdinsatser som ska ges. Det är alltså upp till läkare och vårdpersonal i varje enskilt möte med en patient, att avgöra vad som är vård som inte kan anstå.

»Det är upp till läkare och vårdpersonal i varje enskilt möte med en patient, att avgöra vad som är vård som inte kan anstå.«

Flera aktörer — bland annat Läkarförbundet och Psykologförbundet – anser att begreppet är problematiskt, och det har ofta ifrågasatts. Socialstyrelsen själva ansåg redan 1988 att begreppet inte borde användas för asylsökande, men det infördes ändå ett par år senare. I dag utgör begreppet vård som inte kan anstå grunden för det bemötande och den vård som asylsökande och papperslösa personer får.

På Asylforum under Stockholm Pride 2017 rapporterade Ulrika Westerlund, statens särskilda utredare för transpersoners levnadsvillkor, att situationen är kritisk för asylsökande transpersoner, inte minst iförhållande till transvården och Migrationsverket.

Suma Abdelsamie berättar att många transpersoner, oavsett om de är asylsökande eller inte, självmedicinerar. Något hon inte rekommenderar till de hon träffar via Newcomers.

– De får tag i hormonmediciner på svarta marknaden eller via vänner. Asylsökande transpersoner är mycket mer sårbara då de kanske inte har ekonomisk möjlighet att införskaffa hormoner eftersom de ärväldigt dyra. Eller om du sitter isolerad i ett asylboende utan vänner som kan hjälpa, säger Abdelsamie.

Hon understryker vikten av att transpersoner ges vård så fort de uttrycker behov av det,

– Ett asylärende kan ta månader, eller år, att få ett beslut i. Det här är akuta behov, säger Suma Abdelsamie.

Jag frågar Stefan Arver, docent på Centrum för andrologi och sexualmedicin på Karolinska universitetssjukhuset, om de medicinska konsekvenserna. Han säger att en person som saknar egen utveckling av könshormoner och inte får det via behandling kan riskera att utveckla bland annat benskörhet, diabetes typ 2, och risk för hjärt- och kärlsjukdomar. Han säger att det säkerligen påverkar även en persons psykiska hälsa att inte få den hormonbehandling som behövs.

Suma Abdelsamie berättar om en vän för vilken beslutet om uppehållstillstånd drog ut på tiden, och som inte fick den könsbekräftande vård hon behövde. Vännen försökte i desperation att skära av sig sin penis för egen hand.

»Vännen försökte i desperation att skära av sig sin penis för egen hand.«

Aino Gröndahl är asylrättsjurist på RFSL. Hon bekräftar bilden av hur frustration och desperation kan driva asylsökande till den här typen av handlingar. Gröndahl berättar att flera av hennes klienter har försökt ta sina liv upprepade gånger.

Suma Abdelsamie säger att om hon själv inte hade fått rätt hormonbehandling så hade hon blivit deprimerad, och förr eller senare skadat sig själv.

– Risken är väldigt stor att transpersoner tar sina liv, säger hon.

Att vara transperson och asylsökande är att vara i en utsatt situation på flera plan – och att få rätt vård kan bli ett moment 22. För att få den könsbekräftande vård som ibland är livsviktig måste du ha fått uppehållstillstånd. För att få uppehållstillstånd av Migrationsverket måste du kunna bevisa att du är trans – helst genom att kunna visa upp att du har påbörjat en könsutredning, eller på annat sätt kunna styrka för myndigheten att du på sannolika skäl är trans och utsatt på grund av din transidentitet – och därmed har rätt till asyl.

Ett annat problem är Migrationsverkets allt längre handläggningstider. Medier har under senaste året rapporterat om långa väntetider i asylprocessen, att det kan ta 1,5–2 år innan beslut tas. Enligt SVT Nyheter (26 juni 2017) klarar inte myndigheten lagkravet för handläggningstiden på nio månader när människor sökt uppehållstillstånd i anknytningsärenden.

Migrationsverket medger att handläggningstiderna är utdragna. Lisa Danling, presskommunikatör på Migrationsverket:

– Vi beklagar att våra handläggningstider i asylärenden är långa och förstår att detta påverkar den asylsökande negativt. Hbtq-ärenden är mer utredningskrävande och det kan påverka handläggningstiden.

Att transpersoner måste bevisa sin transidentitet för Migrationsverket menar Lisa Danling också är problematiskt, då myndigheten saknar relevant kunskap om vad det innebär att vara trans.

Jag frågar Suma Abdelsamie om hon anser att Migrationsverket har kompetens nog när det gäller transpersoner som söker asyl.

– Nej, inte alls. Migrationsverket måste ta till sig kunskap om vad det innebär att vara trans så att de förstår hur akut situationen är, säger Abdelsamie.

Cecilia Dhejne är överläkare på Anova, en klinik på Karolinska Universitetssjukhuset för andrologi, sexualmedicin och transmedicin. Hon säger att vård av asylsökande transpersoner vid Anova inte skiljer sig från annan sjukvård för asylsökande.

Anova har däremot tolkat reglerna så att de kan fortsätta en påbörjad medicinsk behandling. Det vill säga, ge hormonbehandling även om denna har påbörjats någon annanstans. Kliniken kan dock inte inleda utredning av könsdysfori förrän uppehållstillstånd beviljats.

– Däremot kan de asylsökande ställas i kö och kallas till kliniken när de har uppehållstillstånd, säger Dhejne.

– Vår policy är att vi fortsätter ge vård till en person som påbörjat sin transition och är insatt på behandling med hormoner. Att hormonbehandlingen kan ha avbrutits på grund av svårigheter under flykten från hemlandet hindrar inte att behandlingen kan återupptas, säger Dhejne.

»Vår policy är att vi fortsätter ge vård till en person som påbörjat sin transition och är insatt på behandling med hormoner.«

Cecilia Dhejne förklarar att om en asylsökande person påbörjat en social och medicinsk transition själv eller med hjälp av sjukvården kan Anova ta över hormonmedicineringen efter att de gjort en medicinsk bedömning.

– I dessa fall bedömer vi att det är medicinskt nödvändigt att fortsätta hormonbehandlingen och att detta då bedöms som vård som inte kan anstå, menar Dehjne.

Hon säger att om en transperson inte har några könskörtlar och inte kan producera några könshormoner själv är hormonbehandling särskilt viktig att fortsätta utan dröjsmål.

– Detta är att se som vård som inte kan anstå, säger Dehjne.

Hon efterfrågar dock bättre riktlinjer och guidning i vad som konkret är vård som inte kan anstå.

Thomas Lindén är ordförande i Sveriges läkarförbunds etik- och ansvarsråd, han håller med om att begreppet vård som inte kan anstå möjligen kan vara praktiskt, men inte särskilt rättssäkert. Vård är en mänsklig rättighet och alla som är stadigvarande i landet, asylsökande som papperslösa samt utsatta EU-medborgare, ska ha rätt till vård, menar Lindén.

– Vi vill inte att våra medlemmar ska avgöra om vård ska ges beroende på patientens juridiska status, utan det beslutet ska göras på medicinska skäl, säger han. Oavsett var du söker vård i landet ska du få det, oavsett vem du är eller vilken juridisk status du har.

– Lika villkor till var och en som har behov av vård, säger han.

Thomas Lindén säger att regelverket som det ser ut i dag är otydligt och att Sveriges läkarförbund vill ha en ändring som gör det möjligt att ge vård åt alla som är så kallat stadigvarande i landet.

Hur skulle en sådan ändring kunna se ut?

– Att landstingen kommer överens om att ge vård åt alla, eller en lagändring som gör det möjligt, säger Lindroth.

Under tiden vill Läkarförbundet ha tydligare riktlinjer och en specificering kring begreppet.

– I dag kan även administrativ vårdpersonal eller personal som inte är läkare avgöra om vård ska ges eller inte, det är inte bra.

»Oavsett var du söker vård i landet ska du få det, oavsett vem du är eller vilken juridisk status du har.«

En anonym källa som är asylsökande hbtq-person berättar om en papperslös vän som lever med diabetes typ 1. Källan följde med vännen till en vårdcentral i Stockholm. Där nekades vännen vård för sin diabetes. Vårdpersonalen informerade om att hen inte kunde få insulinsprutor eftersom det inte var vård som inte kan anstå. Däremot skulle vännen få vård om hens tillstånd blev livshotande. Om en person med diabetes typ 1 inte får insulin kan den hamna i det som kallas för diabeteskoma. Ett tillstånd som kan vara dödligt.

Vi kontaktar Jessica Fremnell, pressansvarig för Stockholms läns landstings sjukvårdsområdeoch frågar om det är rimligt att bemöta en person med diabetes på det här viset? Jessica Fremnell svarar att hon beklagar om någon känt sig illa bemött, och att det är möjligt att vända sig till patientnämnden.

Rätt till vård-initiativet samlar aktörer från civilsamhället och yrkes- och fackförbund, bland annat Sveriges läkarförbund och Sveriges psykologförbund. Sedan 2008 har de uppmanat Sveriges riksdag ochregering att säkerställa att asylsökande, papperslösa personer och utsatta EU-medborgare som vistas i Sverige får rätt till vård efter behov och på lika villkor. Rätt till vård-initiativet menar att den nuvarande lagstiftningen och begreppet vård som inte kan anstå är otydlig, svårtolkad och rent av förkastlig. Socialstyrelsen har själva i en rapport slagit fast att »begreppet vård som inte kan anstå inte är förenligt med medicinsk yrkesetik, inte är medicinskt tillämpligt i sjukvården och riskerar att äventyra patientsäkerheten«.

Suma Abdelsamie säger att när en transperson tar sitt liv är det ett brott som samhället, myndigheterna och vårdsystemet gör sig skyldiga till.

– Jag vill inte att transpersoner ska behöva lida mer. Vårdsystemet, Migrationsverket och politikerna måste ta vår situation på allvar och agera. Innan det är för sent. Vi är inte så många transpersoner som söker asyl, det kommer inte kosta samhället särskilt mycket, vi behöver hjälp nu.

Joel Mauricio Isabel Ortiz är författare, frilansande journalist, och skådespelare. Debuterar i vår med romanen Sången om en son (Norstedts).

Ottar har utan resultat sökt kommentarer från socialminister Annika Strandhäll och migrationsminister Heléne Fritzon.